B"H

Gan Izzy Day Camp - Registration Form

Please complete the entire form

Campers info:

Last Name: 

First Name: 

Hebrew Name: 

Date Of Birth:   Month                1                2                3                4                5                6                7                8                9                10                11                12    Day                1                2                3                4                5                6                7                8                9                10                11                12                13                14                15                16                17                18                19                20                21                22                23                24                25                26                27                28                29                30                31    Year                2000                2001                2002                2003                2004                2005                2006                2007                2008                2009                2010                2011                2012                2013  Gender:   Gender                Female                Male  

Home Address: 

City:  State:  Zip Code: 

Home Phone: 

E-mail: 

School Sept. 2015:  Entering Grade: 

Fathers Name:  Cell Phone: 

Mothers Name:  Cell Phone: 

Emergency Contact Name:  Cell Phone: 

Doctor Name:  Doctor Phone: 

Specific Health Notes- if applicable 

Session and fee schedule:

Week one: July 20- July 24 $100 

Week two: July 27 - July 31 $100 

 

Payment information

Credit Card Type:   Visa              Master Card              Amex              Discover  

Name on card: 

Credit Card Number: 

Ex. Date (Day/Month): 

CVV-Code: 

 

In case of emergency, I request Camp Gan Israel Day Camp to contact me. If the camp is unable to reach me, I hereby authorize the camp to call the physician indicated above and to follow his instructions. If camp cannot contact this physician, the camp may make whatever arrangements seem necessary. I hereby give permission for campers to attend all the field trips the camp will be taking. I understand that the camp will provide transportation, and that safety precautions will be taken at all times. Gan Israel will make every effort to insure the well-being of every camper. However, it will not be responsible for any injury or health impairment of any camper.

 

I Agree 

Signature 

Any comments or concerns: